Zasady dystrybucji i alokacji narządów

Zasady alokacji nerek z dnia 1 stycznia 2016 r.

Poprzednio wprowadzone, tj. w dniu 14 grudnia 2014 r. zasady alokacji nerek (opublikowane w Biuletynie Poltransplantu 2015, 1 (23):

- zostały zmienione na wniosek Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w zakresie „Zasad wyboru biorcy” (została przesunięta do 18 lat granica wieku dawcy pediatrycznego), a zmiany te zostały pozytywnie zaakceptowane uchwałą Krajowej Rady Transplantacyjnej nr 32/2015 z dnia 5 października 2015 r.;

- zostały uzupełnione o zasady wykorzystania wirtualnego cross-matchu;

- są opublikowane w jednolitym brzmieniu w Biuletynie Poltransplantu 2016, na stronie internetowej Poltransplantu oraz w www.rejestry.net.

Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki

Krajowa lista osób oczekujących na przeszczepienie nerki jest prowadzona w systemie elektronicznym www.rejestry.net. Wpisanie potencjalnego biorcy na listę oczekujących jest warunkiem otrzymania przeszczepu.

Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki odbywa się w ośrodkach kwalifikacyjnych powoływanych na mocy art. 16c ustawy transplantacyjnej przez dyrektorów szpitali, w których znajdują się ośrodki przeszczepiające nerki. Obecnie w Polsce jest 14 ośrodków zajmujących się kwalifikowaniem chorych do przeszczepienia nerki (Tabela 2). Osoba kierująca zespołem w ośrodku kwalifikacyjnym ma obowiązek niezwłocznego zgłaszania do krajowej listy osób zakwalifikowanych w swoim ośrodku.

Biorcy zakwalifikowani do przeszczepienia nerki przez jeden ośrodek mogą być przeszczepieni w innym ośrodku wykonującym takie procedury (alokacja nastawiona na pacjenta). Potencjalny biorca ma możliwość wyboru ośrodka przeszczepiającego.

Alokacja nerek pobranych od dawców zmarłych

System doboru biorcy nerki działa w połączeniu z obowiązkową dystrybucją surowic pacjentów zgłoszonych do przeszczepienia nerki do wszystkich regionalnych pracowni typowania tkankowego, którą od listopada 2009 r. prowadzi Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Poznaniu (w wyniku rozstrzygnięcia konkursu).

Zasady wyboru biorcy

Wyboru biorcy z listy dokonuje się wg zasad zawartych w Tabeli 1. O wyborze decyduje większa liczba punktów, które uzyskuje biorca. Następujące grupy biorców mają pierwszeństwo w wyborze do przeszczepienia, niezależnie od liczby punktów:

• biorcy zgłoszeni w trybie pilnym (brak możliwości dializowania);

• biorcy wysoko immunizowani (PRA ≥ 80%);

• biorcy z brakiem niezgodności w układzie HLA z dawcą;

• biorcy pediatryczni nerek pobranych od dawcy, który nie ukończył 18 lat; (zmiana wprowadzona od 1 stycznia 2016 r.)

• biorca w wieku > 60 lat od dawcy w wieku > 65 lat;

• biorca przeszczepu nerki i jednoczasowego przeszczepu innego narządu.

W przypadku, gdy ośrodek, który dokonał pobrania nerek nie zdecyduje się na przeszczepienie wybranemu z listy oczekujących biorcy z powodu braku doświadczenia wobec tzw. „trudnego" biorcy (biorca po licznych operacjach, biorca do nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, biorca wysoko immunizowany i in.) zobowiązany jest przekazać pobraną nerkę do ośrodka, który zakwalifikował tego biorcę do przeszczepienia. W tych przypadkach nie obowiązuje „zwrot" przeszczepów nerkowych.

Dopuszcza się wykonanie przeszczepu wyprzedzającego (u biorcy jeszcze niedializowanego z klirensem kreatyniny < 15 ml/min/1,73 m2) nerki pobranej od dawcy zmarłego tylko zgodnie z regułami zawartymi w Tabeli 1.

W przypadku pacjentów z cukrzycą, jako wartość graniczną przy kwalifikacji do przeszczepienia przyjmuje się klirens kreatyniny < 20 ml/min/1,73 m2.

Po przeszczepieniu zespół transplantacyjny:

• przesyła do Poltransplantu kartę biorcy narządów wg wzoru zamieszczonego na stronie Poltransplantu http://www.poltransplant.pl/Download/karta_biorcy.pdf;

• dokonuje odpowiedniego wpisu w www.rejestry.net w części rejestr przeszczepień;

• przesyła do Poltransplantu protokół wyboru biorcy, a w przypadku, gdy taki protokół znajdzie się w www.rejestry.net wypełnia odpowiedni formularz.

Monitorowanie systemu alokacji

• listę osób zgłoszonych do przeszczepienia z zaznaczeniem trybu zgłoszenia (planowy, pilny) prowadzi Krajowa Lista Osób oczekujących na przeszczepienie nerki w Poltransplancie;

• nadzór nad prawidłowością wyboru biorcy oraz dystrybucją pobranych nerek prowadzi Zespół ds. Koordynacji Pobierania i Przeszczepiania Narządów w Poltransplancie;

• po każdym przeszczepieniu nerki obowiązuje jego udokumentowanie przez ośrodek, który dokonał przeszczepienia w Krajowym Rejestrze Przeszczepień.

Dobór biorcy nerki opiera się na zasadzie identyczności grupy krwi w układzie AB0 z dawcą, a w sytuacji braku biorcy z grupą krwi identyczną na zasadzie zgodności grup krwi w układzie AB0.

Tabela 1. Parametry wyboru biorcy nerki.

PARAMETR		WARUNEK	PUNKTACJA
PRZESZCZEP OBLIGATORYJNY
1.Biorca bez dostępu do dializ, tryb pilny		C-M ujemny	Przeszczep obligatoryjny
2.Brak niezgodnych HLA		C-M ujemny	Przeszczep obligatoryjny
3. Dawca do ukończenia 18 lat dla biorcy pediatrycznego		Wybór biorcy zgodny z zasadami systemu	Przeszczep obligatoryjny
4. PRA ≥ 80%		C-M ujemny	Przeszczep obligatoryjny
5. Biorca > 60 lat od dawcy > 65 lat		C-M ujemny	Przeszczep obligatoryjny
6. Biorca jednoczasowego przeszczepu nerki i innego narządu		Wybór biorcy systemu wg zasad ośrodka transplantacyjnego	Przeszczep obligatoryjny
PUNKTY PREFERENCYJNE
Za każdy brak niezgodnych HLA	A	2 (+2 gdy biorca jest domniemanym homozygotą od dawcy z identyczna domniemaną homozygotą)
	B	5 (+5 gdy biorca jest domniemanym homozygotą od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą)
	DR	10 (+10 gdy biorca jest domniemanym homozygotą od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą)
PRA	50-79%	7
Biorca z własnego ośrodka kwalifikacyjnego		10
Łączny czas dializ (w latach)	>1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Biorca z cukrzycową chorobą nerek		3
Biorca nerki po transplantacji innego narządu		15
Wiek biorcy	<12 lat >60 lat	4 gdy dawca < 35 rż. 2
Utrata przeszczepu nerki od dawcy żywego w ciągu miesiąca od transplantacji		10
Niewydolność pozostałej nerki u dawcy żywego nerki		15
Czas oczekiwania od zgłoszenia do KLO		1 pkt > 3 lat oraz za każdy następny rok oczekiwania
Rezerwa (pacjent wezwany do ośrodka transplantacyjnego)		1
10x dodatni CM		10

Uwagi:

1. Punktowanie potencjalnego biorcy nerki wg braku niezgodnych HLA ma przewagę nad punktacją zgodnych HLA. W sytuacji, gdy dawca jest homozygotą w A, B, DR może mieć maksymalnie tylko 3 wspólne antygeny z biorcą i biorca uzyskuje wówczas tylko 17 pkt. za HLA, natomiast dawca ten nie wnosi żadnych niezgodnych HLA, czyli za brak niezgodności biorca otrzymałby 34 pkt. W immunizacji przeszczepem znaczenie mają bowiem wprowadzone niezgodności HLA, a nie ilość zgodnych HLA.

2. W celu zwiększenia prawdopodobieństwa wytypowania potencjalnych biorców w rejonie pobrania nerek zwiększono liczbę punktów dla biorcy w alokacji „za rejon” z 4 do 10.

3. Potencjalni biorcy z tzw. domniemaną homozygotą w przypadku wytypowania nerki od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą otrzymają dodatkowe punkty w alokacji nerek (odpowiednio w DR – 10 pkt., w B – 5 pkt., w A - 2 pkt.) z uwagi na zmniejszoną o 50% szansę na otrzymanie nerki w stosunku do biorców heterozygotycznych.

4. Z uwagi na istniejące niedoszacowanie immunologiczne potencjalnych biorców nerki obecnie stosowanymi metodami ustalono przyznanie jednorazowo 10 pkt. potencjalnym biorcom, jeśli w typowaniu 10-krotnie uzyskali dodatni CM.

5. Od 21.01.2016 r. uruchomione zostało w www.rejestrytx.gov.pl tzw. wirtualne typowanie (vXM), które opiera się na identyfikacji i określeniu miana przeciwciał anty-HLA (DSA-donor specific antibody) w surowicy potencjalnego biorcy z ostatnich 6 miesięcy. Starsze wyniki nie będą wykorzystywane do typowania wirtualnego ale mają znaczenie historyczne i obserwacyjne. Wpisane ww. wartości są wykorzystane w praktyce do wyboru potencjalnych biorców nerki i tak:

chory z obecnymi DSA (MFI >5000) nie pojawi się na ostatecznej liście typowania tkankowego ale będzie widoczny na pierwotnej liście w pracowni zgodności tkankowej (przed XM CDC-biologicznym) z informacją, że vXM jest pozytywny, a obok pojawią się informacje o specyficzności DSA i mianie (w tym przypadku >5000). W takim przypadku możliwość wpisania XM CDC (biologicznego) będzie zablokowana, jak również chory nie pojawi się na liście finalnej, ponieważ XM CDC (biologiczny) nie będzie wykonywany. Informacja o pozytywnym vXM oraz specyficznościach zostanie umieszczona również w zgłoszeniu chorego do KLO w zakładce „lista typowań”;
chory z DSA 2000-5000 MFI pojawi się na liście typowania tkankowego z informacją „vX-M pozytywny” oraz specyficznością MFI DSA, będzie miał wykonany X-M CDC (biologiczny). Jeśli X-M CDC będzie negatywny lekarz dokonujący wyboru z listy podejmie decyzję o wyborze chorego do przeszczepienia nerki. Informacja o pozytywny vXM oraz specyficznościach zostanie umieszczona również w zgłoszeniu chorego do KLO w zakładce „lista typowań”.
chory z DSA < 2000 MFI pojawi się na liście typowania tkankowego z informacją „vX-M negatywny” oraz specyficznością i MFI DSA, będzie miał wykonany X-M CDC. Jeśli X-M CDC będzie negatywny lekarz dokonujący wyboru z listy podejmie decyzję o wyborze chorego do przeszczepienia nerki. Informacja o negatywnym vXM, ale o obecnych przeciwciałach anty-HLA zostanie umieszczona również w zgłoszeniu chorego do KLO w zakładce „lista typowań”.

Ośrodki Kwalifikacyjne

http://www.poltransplant.org.pl/rok.html

ZASADY ALOKACJI I DYSTRYBUCJI POBRAŃ TRZUSTKI CELEM PRZESZCZEPIENIA TRZUSTKI WRAZ Z NERKĄ, SAMEJ TRZUSTKI, WYSP TRZUSTKOWYCH WRAZ Z NERKĄ, SAMYCH WYSP TRZUSTKOWYCH Z DNIA 18 MAJA 2018 R.

ZASADY ZOSTAŁY:

1. opublikowane w poprzedniej wersji w Biuletynie Poltransplantu z 2015 r.;

2. dostosowane do współczesnych praktyk w obszarach kwalifikacji dawcy, kwalifikacji biorcy, wymiany narządów pomiędzy ośrodkami transplantacyjnymi oraz wyboru biorcy;

3. zmienione w dniu 18 maja 2018 r. podczas spotkania Kierowników ośrodków przeszczepiających nerkę i trzustkę oraz trzustkę głównie w zakresie podrozdziału „Postępowanie po przeszczepieniu narządów”

4. opublikowane na stronach: www.poltransplant.org.pl, www.rejestrytx.gov.pl oraz w Biuletynie Poltransplantu z 2018 r.

KWALIFIKACJA CHORYCH DO PRZESZCZEPIENIA TRZUSTKI

1. Istnieje jedna, krajowa lista pacjentów oczekujących na przeszczepienie trzustki oraz wysp trzustkowych w różnych kombinacjach (przeszczepienie trzustki wraz z nerką, przeszczepienie samej trzustki, przeszczepienie wysp trzustkowych wraz z nerką, przeszczepienie samych wysp) prowadzona w systemie elektronicznym www.rejestrytx.gov.pl zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie Krajowej Listy Oczekujących.

2. Wpisanie potencjalnego biorcy na listę oczekujących jest warunkiem otrzymania przeszczepu.

3. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia trzustki (wspólnie z nerką lub samej) oraz przeszczepienia wysp (wspólnie z nerką lub samych) może się odbywać tylko w ośrodkach kwalifikujących, które wykonują tego rodzaju przeszczepienia (mają pozwolenie Ministra Zdrowia na te czynności).

4. Pacjenci zakwalifikowani do przeszczepienia samej trzustki mogą być alternatywnie rozpatrywani jako potencjalni biorcy wysp trzustkowych, a pacjenci zakwalifikowani do przeszczepienia nerki i trzustki mogą być alternatywnie zakwalifikowani do wspólnego przeszczepienia nerki i wysp trzustkowych. Chorzy wyrażają oddzielną zgodę na alternatywne przeszczepienie, a odpowiednia adnotacja jest przypisana choremu w rejestrach w części „Lista Oczekujących".

5. Potencjalny biorca ma możliwość wyboru ośrodka kwalifikującego.

Biorca zakwalifikowany do przeszczepienia trzustki lub wysp (w różnych wariantach) jest leczony przeszczepieniem w ośrodku, który zakwalifikował chorego i umieścił go na liście oczekujących. Ośrodek kwalifikujący dokonuje odpowiedniego wpisu w polu „Ograniczenie wyboru ośrodka Tx” w module „Krajowa Lista Oczekujących” www.rejestrytx.gov.pl.

DYSTRYBUCJA TRZUSTEK

1. Dla wszystkich potencjalnych dawców jest liczony wskaźnik P-PASS (preprocurement pancreas suitability score), a każdy dawca z P-PASS < 17 punktów jest traktowany jako potencjalny dawca trzustki (Tabela 1).

TABELA 1. LICZENIE WSKAŹNIKA P-PASS (PREPROCUREMENT PANCREAS SUITABILITY SCORE).(NA PODSTAWIE: M.T. VINKERS, A.O. RAHMEL, M.C. SLOT, J.M. SMITS, AND W.D. SCHARECK HOW TO RECOGNIZE A SUITABLE PANCREAS DONOR: A EUROTRANSPLANT STUDY OF PREPROCUREMENT FACTORS. TRANSPL PROC 2008 (40), 1275-1278)

Cecha dawcy	1 punkt	2 punkty	3 punkty	4 punkty	6 punktów
Wiek (lata)	-	<30	-	30-40	>40
BMI (kg/m²)	-	<20	-	20-25	>25
Czas pobytu w OIT (dni)	<3	3-7	>7	-	-
Przebyte ZK (min)	Nie	Tak (<5)	Tak (≥5)	-	-
Stężenie sodu (mmol/l)	<155	155-160	>160	-	-
Aktywność (A) amylazy lub lipazy (L) (U/l)	A:<130 L:<160	A:130-390 L:160-480	A:>390 L:>480	-	-
Dawka (nor)adrenaliny (N) lub dobuta-/dopaminy (D) (γ)	N:Nie D:Nie	N:<0,05 D:<10	N:≥0,05 D:≥10	-	-

2. W przypadku dawcy z P-PASS < 17 koordynator Poltransplantu prowadzi dystrybucję pobrań trzustki. W przypadku potencjalnych dawców z P-PASS ≥ 17 dystrybucja pobrań trzustki także może mieć miejsce; wtedy inicjatywa należy do ośrodków transplantacyjnych, które decyzję o akceptacji dawcy i narządu zgłaszają do koordynatora Poltransplantu (informacja o każdym potencjalnym dawcy jest dostępna dla ośrodków transplantacyjnych w www.rejestrytx.gov.pl).

3. Każdy ośrodek mający odpowiednie pozwolenie Ministra Zdrowia ma równy dostęp do możliwości pobrania trzustki; oferty pobrania trzustki są składane poszczególnym zespołom wg zasady 1-1-1-1.

4. Obowiązuje zasada pierwszeństwa pobrań trzustki w szpitalach afiliowanych przez ośrodek. Pierwszeństwo pobrań w woj. dolnośląskim i opolskim ma ośrodek transplantacyjny w Katowicach. Wykorzystanie pobrania trzustki wg zasady 1-1-1-1, w szpitalu afiliowanym lub w przypadku zespołu katowickiego także w województwach dolnośląskim i opolskim skutkuje wykorzystaniem swojej kolejki.

5. W przypadku akceptacji trzustki do pobrania i przeszczepienia, przed pobraniem narządów wykonywane jest typowanie tkankowe i cross-match w najbliższej pracowni HLA. Zabezpieczenie i organizacja typowania tkankowego i cross-matchu (pobranie i dostarczenie węzłów chłonnych do pracowni zgodności tkankowej) jest wspólnym zadaniem koordynatora szpitalnego i regionalnego koordynatora pobierania i przeszczepiania nerek z odpowiedniego geograficznie ośrodka przeszczepiającego nerki.

ALOKACJA TRZUSTEK

1. System wyboru biorcy trzustki (z nerką lub samej) i wysp (z nerką lub samych) działa w połączeniu z obowiązkową dystrybucją surowic wszystkich pacjentów zgłoszonych do przeszczepienia trzustki lub wysp trzustkowych do wszystkich regionalnych pracowni typowania tkankowego.

2. Biorcy przeszczepu trzustki wraz z nerką mają pierwszeństwo przed biorcami zakwalifikowanymi do przeszczepienia samej trzustki i wysp w różnych wariantach.

3. Typowanie tkankowe i cross-match wykonywane są dla wszystkich potencjalnych biorców w danej grupie krwi, także dla biorców zakwalifikowanych przez inne ośrodki transplantacyjne.

4. Ostatecznego wyboru biorcy dokonuje lekarz wyznaczony przez kierownika ośrodka transplantacyjnego wg następujących kryteriów alokacji:

pilność przeszczepienia;
wykluczenie albo dopuszczenie niezgodności immunologicznej między potencjalnym dawcą a potencjalnym biorcą;
dobór anatomiczny potencjalnego dawcy i potencjalnego biorcy;
wiek potencjalnego dawcy i potencjalnego biorcy;
przewidywane efekty przeszczepienia;
czas oczekiwania na przeszczepienie;
aktualny stan zdrowia potencjalnego biorcy.

POSTĘPOWANIE PO PRZESZCZEPIENIU NARZĄDÓW

1. Obowiązuje zasada zwrotu innym zespołom transplantacyjnym przeszczepów nerkowych w związku z ich wykorzystaniem w przypadku wielonarządowego przeszczepienia trzustki i nerki lub wysp i nerki. Zwrot ten ma miejsce przy następnym pobraniu nerek przez zespół, który przeszczepił nerkę z trzustką lub nerkę z wyspami.

2. Zespół, który nie zbilansował rozliczeń przeszczepów nerkowych (nie zwrócił nerki/nerek) jest pomijany w następnej kolejce (lub kolejkach) zgłoszeń możliwości pobrania trzustki wraz z nerką do czasu dokonania zwrotu. Poltransplant i ośrodki transplantacyjne prowadzą dokumentację rozliczeń w tym zakresie oraz informują zespół, który jest zobowiązany do zwrotu nerki, o takiej konieczności.

3. Z dniem 18 maja 2018 r. rozliczenia zwrotu przeszczepów nerkowych prowadzone są na nowo, a istniejące do tego dnia zobowiązania zwrotów pomiędzy ośrodkami zostają anulowane.

4. Po przeszczepieniu zespół transplantacyjny:

przesyła do Poltransplantu kartę biorcy narządów wg wzoru zamieszczonego na stronie Poltransplantu www.poltransplant.pl/Download/karta_biorcy.pdf;
dokonuje odpowiedniego wpisu w www.rejestrytx.gov.pl w części „Rejestr Przeszczepień";
przesyła do Poltransplantu protokół wyboru biorcy, który powinien uwzględniać spełnienie kryteriów wyszczególnionych w rozdziale „Alokacja trzustek”.

MONITOROWANIE SYSTEMU JAKOŚCI ORAZ ALOKACJI I DYSTRYBUCJI

1. Nadzór nad prawidłowością wyboru biorcy oraz dystrybucją pobranych trzustek prowadzi Poltransplant.

2. Poltransplant raz na kwartał przekazuje do ośrodków przeszczepiających trzustki sprawozdanie z przebiegu dystrybucji ofert pobrania, plan zgłoszeń na najbliższą przyszłość oraz bieżący bilans rozliczeń (zwrotów) przeszczepów nerkowych.

3. Roczne sprawozdania z przebiegu alokacji i dystrybucji trzustki (w tym roczny bilans wymiany nerek w związku z ich wykorzystaniem do wielonarządowych przeszczepów trzustki lub wysp z nerką) Poltransplant przedstawia podczas spotkań kierowników ośrodków przeszczepiających trzustkę i koordynatorów z tych ośrodków.

4. Zespoły transplantacyjne przesyłają do Poltransplantu za pośrednictwem modułu „Rejestracja zdarzeń i reakcji niepożądanych" w www.rejestrytx.gov.pl raporty o istotnych zdarzeniach i reakcjach niepożądanych w przypadku ich wystąpienia podczas pobrania, przechowywania, alokacji, przeszczepienia oraz w okresie po przeszczepieniu wraz z opisem czynności podjętych dla ich wyjaśnienia i zapobiegania w przyszłości.

5. Zespoły transplantacyjne monitorują stan zdrowia biorcy oraz czynności przeszczepu zgodnie z zasadami zawartymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie prowadzenia krajowego rejestru przeszczepień i dokumentują to w module Rejestr Przeszczepień.

Zasady alokacji trzustki (2018)

Zasady alokacji i dystrybucji rogówek pobranych od zmarłych dawców
z dnia 8 grudnia 2014 roku

Zasady zostały oparte na regulacjach opublikowanych w Biuletynie Poltransplantu z 2013 r. oraz na podstawie ustaleń przedstawicieli ośrodków przeszczepiających rogówkę, przedstawicieli banków tkanek oka, Krajowego Centrum Bankowania Tkanek Oka, Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant, które miały miejsce podczas:

szkolenia dla lekarzy stosujących przeszczepy tkanek oka „Wymogi dotyczące przeszczepiania tkanek oka”, które odbyło się 14 grudnia 2013 r. w Szczyrku,
VI Międzynarodowego Sympozjum „Postępy w diagnostyce i terapii schorzeń rogówki”, które odbyło się w dniach 6-8 marca 2014 r. w Wiśle,
spotkania Kierowników ośrodków przeszczepiających rogówkę i Kierowników banków tkanek oka, które odbyło się w Warszawie 8 grudnia 2014 r.

Zasady zostaną opublikowane na stronach: www.poltransplant.org.pl, www.rejestry.net oraz w Biuletynie Poltransplantu w 2015 r.

Kwalifikacja chorych do przeszczepienia rogówki i lista oczekujących

1. Warunkiem otrzymania przeszczepu jest wpisanie chorego na krajową listę oczekujących po zakwalifikowaniu w ośrodku kwalifikacyjnym, działającym w podmiocie leczniczym dokonującym przeszczepień rogówki. Potencjalny biorca zakwalifikowany do przeszczepienia może być zgłoszony na listę tylko przez lekarza kierującego ośrodkiem kwalifikacyjnym.

2. Data wpisania chorego na aktywną listę oczekujących jest momentem, od którego liczy się czas oczekiwania na przeszczep.

3. Lista prowadzona w www.rejestry.net ma zasięg ogólnopolski i jest jedyną formą prowadzenia listy oczekujących.

4. Za dokonywanie i aktualizację wpisów potencjalnych biorców są odpowiedzialne osoby wskazane we wnioskach kierowanych do Ministra Zdrowia w celu udzielenia pozwolenia na przeszczepianie rogówki.

5. Wpisanie chorego na listę wymaga podania następujących informacji nt.:

rozpoznania choroby będącej wskazaniem do przeszczepienia;
stopnia pilności wskazań do przeszczepienia;
rodzaju przewidzianego przeszczepienia;
cech jakości przeszczepu przewidzianego dla chorego;
innych cech biorcy i przeszczepu mających wpływ na alokację rogówek.

6. Lista rozpoznań chorób będących wskazaniem do przeszczepienia jest następująca:

stożek rogówki;
inne ektazje rogówki;
dystrofia przednia rogówki;
dystrofia istoty właściwej;
dystrofia Fuchsa;
inne dystrofie rogówki;
blizna pourazowa;
inne blizny rogówki;
zwyrodnienie pęcherzowe;
inne zwyrodnienie rogówki;
zapalenie rogówki;
bielmo;
inne zmętnienie rogówki;
owrzodzenie rogówki;
malacja rogówki;
zagrażająca perforacja rogówki;
dokonana perforacja rogówki;
wrodzone nieprawidłowości rogówki;
dekompensacja płatka przeszczepionej rogówki;
inne choroby rogówki.

7. Istnieją dwa stopnie pilności wskazań do przeszczepienia: tryb „Planowy” i „Pilny”. Zgłoszenia w trybie pilnym wymagają aktualizacji danych biorcy co 7 dni. Wpisanie na listę oczekujących w trybie pilnym wymaga spełnienia jednego z poniższych kryteriów:

a.  schorzenie rogówki u chorego do ukończenia 18 lat;
b.  dokonane pęknięcie (perforacja) rogówki lub przepuklina błony Descemeta;
c.  ostry stan zapalny rogówki z martwicą;
d.  obrzęk rogówki zagrażający zwłóknieniem istoty właściwej u chorych zakwalifikowanych do przeszczepu warstwowego tylnego;
e.  schorzenia rogówki dające skorygowaną ostrość wzroku 0,1 lub mniej w lepszym lub jedynym oku.

8. Typy przeszczepu są następujące:

przeszczep drążący
przeszczep warstwowy przedni
przeszczep warstwowy tylny
przeszczep rąbkowy
inny rodzaj przeszczepu

9. Stratyfikacja jakościowa rogówek jest następująca:

jakość rogówki / cecha	nabłonek	istota właściwa	astygmatyzm	błona Descemeta	śródbłonek
DOSKONAŁA	brak defektów	czysta	brak	brak fałd	doskonały
BARDZO DOBRA	lekki defekt (do 20% wyschnięcia)	czysta	lekki	kilka fałd lekkiego stopnia	bardzo dobry lub doskonały
DOBRA	średni defekt (do 35% wyschnięcia i do 5% ubytku)	czysta	średni	kilkanaście fałd stopnia średniego	dobry lub bardzo dobry
DOSTATECZNA	średni do ciężkiego defekt (ponad 50% wyschnięcia i ponad 5% ubytku)	średnie i ciężkie przymglenie	ciężki	kilkanaście lub więcej fałd stopnia średniego do ciężkiego	dostateczny
NIEDOSTATECZNA	ciężki defekt	ciężkie przymglenie	ciężki	więcej niż kilkanaście fałd, odwarstwienie	niedostateczny lub dostateczny

Stratyfikacja jakościowa śródbłonka

jakość śródbłonka / cecha	liczba komórek	wielkość i kształt komórek	martwe komórki
DOSKONAŁY	powyżej 3 000 / mm²	małe o regularnym kształcie	brak
BARDZO DOBRY	powyżej 2 500 / mm²	małe o regularnym kształcie	kilka martwych komórek peryferyjnie
DOBRY	powyżej 2 000 / mm²	średnie o regularnym kształcie	kilka martwych komórek w centrum i peryferyjnie
DOSTATECZNY	poniżej 2 000 / mm²	duże komórki	liczne martwe komórki w centrum i peryferyjnie
NIEDOSTATECZNY	poniżej 2 000 / mm²	bardzo duże komórki	bardzo liczne martwe komórki w centrum i peryferyjnie

Dystrybucja i alokacja przeszczepów rogówki pobranych od zmarłych dawców

Dystrybucja rogówek przez banki tkanek jest prowadzona na 3 sposoby (Tabela 1):

1. dystrybucja o zasięgu krajowym: rogówka jest wysyłana dla biorcy zgłoszonego na listę oczekujących przez dowolny ośrodek przeszczepiający w kraju;

2. dystrybucja regionalna: rogówka jest wysyłana dla biorcy zgłoszonego z ośrodka przeszczepiającego znajdującego się w regionie banku; zasięg dystrybucji regionalnej wynika głównie z rozmieszczenia geograficznego banków tkanek i ośrodków przeszczepiających, regionalizację banków tkanek oraz ośrodków przeszczepiających zawiera Tabela 2;

3. dystrybucja lokalna: rogówka jest wysyłana dla biorcy zgłoszonego z ośrodka przeszczepiającego, który dokonał pobrania, dystrybucji lokalnej podlega tylko jedna z pary pobranych rogówek.

Wybór biorcy dokonywany jest w następujący sposób:

1. Pierwszeństwo otrzymania przeszczepu mają biorcy do ukończenia 18 lat. W przypadku istnienia na krajowej liście oczekujących kilku chorych spełniających ten warunek, pierwszeństwo ma chory najdłużej oczekujący na przeszczep. Dystrybucja rogówek z banku tkanek ma w tych przypadkach zasięg krajowy i lokalny.

2. W drugiej kolejności banki tkanek oferują rogówki dla chorych zgłoszonych do przeszczepienia w trybie pilnym ze wskazań podanych w punkcie 7 podpunkty b, c, d, e. Z tej listy pierwszeństwo ma chory najdłużej oczekujący na przeszczep. Dystrybucja przeszczepów rogówki z banków tkanek dla tych pilnych przypadków ma zasięg krajowy i lokalny.

3. W trzeciej kolejności przeszczep z banku tkanek jest oferowany dla biorców zgłoszonych w trybie planowym. Z tej listy pierwszeństwo ma chory najdłużej oczekujący na przeszczep, ale dystrybucja przeszczepów rogówki z banków tkanek dla przypadków planowych ma zasięg regionalny i lokalny.

Tabela 1. Zasady alokacji i dystrybucji rogówek pochodzących od zmarłych dawców.

	Status potencjalnego biorcy	Obszar dystrybucji	Inne kryteria
W pierwszej kolejności	Biorcy do ukończenia 18 lat	Krajowy dla jednej rogówki z pary lub pojedynczej rogówki i lokalny dla drugiej rogówki z pary	W poszczególnych grupach pierwszeństwo mają biorcy najdłużej oczekujący na przeszczep
W drugiej kolejności	Biorcy zakwalifikowani do przeszczepienia z powodu pilnych, medycznych wskazań 7b, 7c, 7d, 7e.	Krajowy dla jednej rogówki z pary lub pojedynczej rogówki i lokalny dla drugiej rogówki z pary
W trzeciej kolejności	Chorzy oczekujący na planowe przeszczepienie	Regionalny dla jednej rogówki z pary lub pojedynczej rogówki i lokalny dla drugiej rogówki z pary

Tabela 2. Regionalizacja banków tkanek i ośrodków przeszczepiających rogówki.

Bank tkanek→	Katowice Szpital Kolejowy	Lublin SPSK 1	Sosnowiec WSS nr 5	Szczecin ZBTO	Warszawa BTO	Zabrze Homograft	Warszawa WIM
Ośrodek transplantacyjny↓	Katowice Szpital Kolejowy	Lublin SPSK 1	Sosnowiec WSS nr 5	Szczecin ZBTO	Warszawa BTO	Zabrze Homograft	Warszawa WIM
Białystok USK					Region		Region
Bydgoszcz UMK		Region			Region		Region
Bytom WSS nr 4	Region	Region	Region			Region
Gdańsk UCK		Region	Region				Region
Katowice Kol.	Region	Region	Region			Region
Katowice SPSK 5	Region	Region			Region	Region
Kraków			Region			Region	Region
Lublin		Region	Region
Łódź		Region	Region		Region
Polanica	Region	Region	Region
Poznań - Strusia		Region			Region
Poznań UM
Sosnowiec	Region		Region
Szczecin SPSK 2					Region	Region
Szczwecin SPWSZ					Region	Region
Warszawa WIM		Region				Region	Region
Warszawa SKDJ UCK WUM		Region			Region	Region
Warszawa WIML		Region			Region		Region
Warszawa SPKSO		Region			Region	Region	Region
Wrocław USK		Region				Region
Wrocław 4 WSK	Region		Region

(Treść tabeli, bez konieczności dodatkowych ustaleń przedstawicieli banków tkanek i ośrodków transplantacyjnych zmienia Poltransplant w przypadku pozwoleń dla nowych banków tkanek oka i nowych ośrodków transplantacyjnych na podstawie dokumentów pozyskanych z Ministerstwa Zdrowia lub w przypadku nowych porozumień pomiędzy bankami i ośrodkami na podstawie informacji pozyskanych z tych podmiotów)

4. Dystrybucję przeszczepów rogówki wg ustalonych wyżej kryteriów prowadzą banki tkanek.

5. Bank po wysłaniu rogówki do ośrodka przeszczepiającego sporządza protokół alokacji i dystrybucji rogówki wg wzoru podanego poniżej, który przesyła do ośrodka przeszczepiającego i do Poltransplantu.

6. Bank tkanek może udostępnić ośrodkowi przeszczepiającemu dwie rogówki dla jednego biorcy na wypadek konieczności wykorzystania obu przeszczepów (przeszczep zabezpieczający), we wstępnym protokole wyboru biorcy w rubryce liczba przekazanych rogówek wpisuje się wtedy liczbę 2.

7. W przypadku wykorzystania drugiej rogówki dla innego biorcy ośrodek przeszczepiający wybiera biorcę w oparciu o kryteria medyczne i czas oczekiwania na przeszczep umieszczone w tabeli 1, ale spośród biorców zakwalifikowanych do przeszczepienia w swoim ośrodku.

8. Po przeszczepieniu ośrodek przeszczepiający dokonuje niezwłocznie odpowiedniego wpisu w www.rejestry.net w części rejestr przeszczepień oraz przesyła do Poltransplantu i banku tkanek protokół wyboru biorcy (lub biorców) wg wzoru podanego poniżej.