ZGŁOSZENIE NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
W PRZYPADKU NIEPRAWIDŁOWEGO WYPEŁNIENIA ZGŁOSZENIE ZOSTANIE ODESŁANE DO NADAWCY BEZ REJESTRACJI W CENTRALNYM REJESTRZE SPRZECIWÓW.

Adresat: POLTRANSPLANT, Al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa
Ważne: Pamiętaj o podpisaniu Zgłoszenia!!!	
ZGŁOSZENIE
Wnoszę o wpis w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów, iż wyrażam sprzeciw na pobranie po śmierci komórek, tkanek i narządów.*
Wnoszę o skreślenie wpisu sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów na pobranie po śmierci, tkanek i narządów.*
A. DANE OSOBY, KTÓREJ ZGŁOSZENIE DOTYCZY**
1 . Numer ewidencyjny PESEL

	

	

	

	
2. Nazwisko	3. Pierwsze imię
	
4. Drugie imię
	5. Data i miejsce urodzenia	
B. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY, KTÓREJ ZGŁOSZENIE DOTYCZY
6. Kod pocztowy
	7. Miejscowość
	10. Nr domu                            
	
8. Poczta
	9. Ulica
	11. Nr lokalu	
C.ADRES DO KORESPONDENCJI**
(wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
		
12. Kod pocztowy
	13. Miejscowość
	16. Nr domu                          
	
14. Poczta
	15. Ulica
	17. Nr lokalu	

D. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO**
18. Numer ewidencyjny PESEL

	

	

	

	

	22. Data i miejsce  urodzenia
	
19. Nazwisko
	20. Pierwsze imię
	21. Drugie imię	
    * niepotrzebne skreślić
** gdy sprzeciw (cofnięcie sprzeciwu) dotyczy osoby niepełnoletniej lub osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych w punktach „A" i „B" wpisuje się dane tej osoby, a w punktach „C" i ,,D" dane osoby będącej jej przedstawicielem ustawowym; w takim przypadku podpis składa przedstawiciel ustawowy.

    Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy faktu, iż wyrażenie sprzeciwu (cofnięcie sprzeciwu) w powyższej formie będzie skuteczne od daty wpisu (cofnięcia wpisu) w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów. Data ta będzie uwidoczniona na otrzymanym przeze mnie zawiadomieniu określonym w § 2 ust. 3 i w § 4 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2006 r. w sprawie sposobu prowadzenia centralnego rejestru sprzeciwów oraz sposobu ustalania istnienia wpisu w tym rejestrze. (Dz.U.06.228.11350).
           ………………………………………………………………
miejsce, data i podpis osoby składającej zgłoszenie**

Wypełnia Jednostka Organizacyjna:
• numer sprawy ..............................................
• data rejestracji w systemie ..........................
• adnotacje urzędowe .....................................
• podpis operatora CRS……………………